参照ガイドライン
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023（日本腎臓病学会）
定義
下記の①，②のいずれか，または両方が 3 カ月以上持続する場合、CKDと診断する。
特に 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿（30mg / gCr 以上のアルブミン尿）の存在が重要
② GFR＜60 mL/分/1.73 m²
※ 日常臨床では，CKD は『 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿と GFR＜60 mL/分/1.73 m²』で診断する。
※ 日常診療では GFR は、血清クレアチニン（Cr）と年齢、性別より日本人の GFR 推算式
を用いて「推算 GFR（eGFR）」として評価する ．
※ 血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)
・クレアチニンは筋肉量に比例するため、長期臥床、るい痩、四肢欠損などでは血清クレアチニン値が低値となる、eGFRは高く推算される（血清クレアチニン値が逆数となるため）
・一方血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)がある。
・血清シスタチンCは、筋肉量や運動の影響を受けにくい。そのため長期安静臥床による骨格筋量の減少や、逆にリハビリ・運動療法による筋肉量の増加が想定される症例では、血清クレアチニンによるeGFRのみならず、eGFRcysも測定することが望ましい。
初診時の対応
① 急性か、慢性か？
・ますは急性なのか、慢性なのかを聴取する。
② その原因は何か？
3大原因
・糖尿病
・腎硬化症
・糸球体腎炎（経過が早い、血尿＋高度の蛋白尿で疑う→専門医へ紹介が必要）
診断に必要な検査
血液検査（糖尿病検査を含む）
尿検査
・尿沈渣
・尿蛋白定定量、尿中Cr濃度
・尿蛋白定量（g/日）（尿蛋白/Cr比（g/gCr)で代用）
糖尿病では尿アルブミン定量（mg/日）（尿アルブミン/Cr比（mg/gCr)で代用）
・eGFR計算（mL/min/1.73m2)
※血尿＋高度の蛋白尿では「糸球体腎炎」を疑う（→専門医へコンサルト）
腹部エコー
・腎後性、多発嚢胞腎の確認
CKDの重症度分類
・CKD の重症度は「原疾患（Cause）」「腎機能（GFR）」「蛋白尿・アルブミン尿（Albuminuria）」に基づく「CGA 分類」で評価する
・eGFRは腎臓の排泄機能を示し、尿蛋白は糸球体障害の程度を表している。
・CKDはeGFRにより6段階に分類され、腎機能と尿蛋白の程度と末期腎不全、心血管死リスクを踏まえたCKDステージで分類される。
原疾患の例
糖尿病、慢性糸球体腎炎、腎硬化症、多発性嚢胞腎、不明、その他（ANCA関連血管炎、紫斑病性腎炎、ループス腎炎（SLE腎炎）、IgG4関連疾患（IgG4関連腎臓病）など）
表記例：
「糖尿病 G2A3」
「慢性腎炎 G3bA1」
「腎硬化症疑い G4A1」
「多発性囊胞腎 G3aA1」
「原因不明の CKD G4A2」
などと表記する
重症度
・「重症度」は色で示される。緑■ のステージを基準に、黄■ ⇒ オレンジ■ ⇒ 赤■ の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。
・緑色の部分に対して赤色のところは、末期腎不全による透析導入の危険が数百倍から数千倍になる
かかりつけ医での治療
生活習慣改善
・禁煙指導
・体重管理（BMI＜25）
・運動療法（Mets3～５）
食事制限（塩分、蛋白、エネルギー）
塩分制限：3g/日以上、6g/日未満
・3g/日未満の過度の減塩はしない（低栄養を招く危険性、GFR低下の危険性があるため）
蛋白制限
・G3aまで：0.8－1.0g/標準体重/日
・G3b以降：0.6－0.8g/標準体重/日
エネルギー
25－35Kcal/標準体重/日
糖尿病、肥満などを合併している場合は、ガイドラインを参考に病態に応じて調整
CKDの薬物療養
腎保護作用薬
SGLT-2阻害薬
・DKDでは基本的に投与（ジャディアンス®、フォシーガ®）
・尿蛋白陽性の場合は、DMの有無に関わらず投与を考慮（フォシーガ®）
・「虚弱高齢者」、「飲水1500ｍL/日ができない人」では投与は見合わせる
ARB（ACE-I）
・尿蛋白が陽性なら、血圧が高くなくても投与する
・腎機能が悪くても、常用量で投与を目指す。
CKD患者の血圧コントロール
・CKDを合併する高血圧患者は、「糖尿病の有無」「尿蛋白」の有無によって推奨される降圧目標、降圧薬が変わる
血圧コントロール目標
※ 糖尿病ありの場合、尿蛋白の有無に関係なく：130/80未満
※ 蛋白尿が陽性の場合、糖尿病の有無に関係なく：130/80未満
※ 糖尿病、尿蛋白とも陰性の場合：140/90未満 75歳以上
※ 糖尿病、尿蛋白に関係なく：150/90未満
CKD患者への推奨降圧薬
※ 糖尿病（＋）で蛋白尿（＋）：
・ACE-IまたはARB
・SGLT２阻害薬併用も考慮（糖尿病あり→ジャディアンス、糖尿病なし→フォシーガ）
※ 糖尿病（＋）で蛋白尿（ー）：
通常の第一選択薬（RA系阻害薬、Ca拮抗薬、サイアザイド系利尿薬）
non-DM CKD（非糖尿病性CKD）：
※ 糖尿病（ー）で蛋白尿（＋）：130/80以下目標
・ACE-IまたはARB
・SGLT-2併用
※ 糖尿病（ー）で蛋白尿（ー）：140/90以下目標
・通常の第一選択薬（RA系阻害薬、Ca拮抗薬、サイアザイド系利尿薬）
参照：CKD患者への推奨降圧薬
参考）降圧目標
血糖値管理
・目標HbA1c＜7.0％
・まずはメトホルミン（使える容量で）（ただしeGFR<30：ステージG4、G5で禁忌）
・その他、DPP-4（トラゼンタ5㎎）
・Alb尿あればSGLT2阻害薬（糖尿病あり→ジャディアンス）
脂質管理
eGFR<60＋LDL＞120でスタチンの適応
目標値
冠動脈疾患既往あり
・LDL-C＜100
・non-HDL-C1＜130
冠動脈疾患既往なし
・LDL-C＜120
・non-HDL-C＜150
腎性貧血管理
・11.0未満が治療開始基準
・治療目標：Hb 10－11.5（13以上では有害）
・鉄剤補充開始基準
フェリチン＜100ng/mL
TSAT＜20％
・ミルセラ®が第一選択
カリウム管理
・高K血症がある場合、1500mg/日未満
・アーガメイト®、カリメート®：第一選択
便秘の副作用
・ケイキサレート®：第2選択
高Naの副作用
・ロケルマ®
高額
アシドーシス管理
・eGFR＜30から疑う（静脈血ガスでもOK）
・NaーK＜36で疑う（アニオンギャップ上昇）
・治療介入基準：HCO3-<21mmol/L（またはNa-Cl＜36）
・炭酸水素ナトリウム（重曹）：1.5g/日より開始、基準値の24mmol/Lを目指す。
ミネラル管理
・Ca、P正常値へのコントロール（活性型ビタミンD製剤）
・P制限（食事療法、P吸着薬）
腎臓専門医への紹介
腎臓専門医への紹介基準
腎臓専門医・専門医療機関への紹介目的（原疾患を問わない）：
１）血尿、蛋白尿、腎機能低下の原因精査
２）進展抑制目的の治療強化（治療抵抗性の蛋白尿（顕性アルブミン尿）、腎機能低下、高血圧に対する治療の見直し、二次性高血圧の鑑別など）
３）保存期腎不全の管理、腎代替療法の導入
詳細：
・CKDには「IgA腎症」や「ループス腎炎」など、腎臓専門医による治療を要する腎疾患が含まれるため，蛋白尿と血尿を両方認めるCKD患者は腎臓専門医もしくは地域の専門医療機関に紹介する。
・またGFR＜45（G3b～5）または蛋白尿区分A3では腎臓専門医・専門医療機関に紹介する。
・40歳未満やA2区分（蛋白尿＞0.15g/gCr）ではGFR 45～59（G3a）でも紹介することが望ましい．
・65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では，総死亡および ESKD （end-stage kidney disease： 末期腎不全）のリスクが上昇することから、eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される 。
・紹介基準に該当しなくても，急速な腎機能低下（3か月以内に30％以上の腎機能悪化）などを認めれば，速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介することが重要である。
紹介に際し必要な情報
① 基礎疾患（DM、HTなど）
② 腎機能、尿所見の経時的推移
③ ADL、認知能力、ACP
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