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慢性腎臓病(CKD):定義、治療、腎臓専門医への紹介基準

定義

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018(日本腎臓病学会)

 

下記の①,②のいずれか,または両方が 3 カ月以上持続する場合、CKDと診断する。

① 尿異常,画像診断,血液,病理で腎障害の存在が明らか。
特に 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿(30mg / gCr 以上のアルブミン尿)の存在が重要
 

② GFR<60 mL/分/1.73 m2

※日常臨床では,CKD は 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿と GFR<60 mL/分/1.73 m2で診断する。

※日常診療では GFR は、血清クレアチニン(Cr)と年齢、性別より日本人の GFR 推算式
を用いて推算 GFR(eGFR)として評価する.

 

eGFR・CCrの計算 | 日本腎臓病薬物療法学会

 

 

 

診断に必要な検査

 

・血液検査

・尿検査

血尿、尿蛋白定定量、尿中Cr濃度

尿蛋白定量(g/日)(尿蛋白/Cr比(g/gCr)で代用)

糖尿病では尿アルブミン定量(mg/日)(尿アルブミン/Cr比(mg/gCr)で代用)

・eGFR計算(mL/min/1.73m2)

 

 

CKDの重症度分類

・CKD の重症度は,原疾患(Cause),腎機能(GFR),蛋白尿・アルブミン尿(Albuminuria)に基づくCGA 分類で評価する

・CKDはeGFRにより6段階に分類され、腎機能と尿蛋白の程度と末期腎不全、心血管死リスクを踏まえたCKDステージで分類される。

・eGFRは腎臓の排泄機能を示し、尿蛋白は糸球体障害の程度を表している。

・原疾患の例:糖尿病、慢性糸球体腎炎、腎硬化症、多発性嚢胞腎、不明、その他(ANCA関連血管炎、紫斑病性腎炎、ループス腎炎(SLE腎炎)、IgG4関連疾患(IgG4関連腎臓病)など)。

表記例:糖尿病(性腎症)CKD stage G3bA3

・緑 のステージを基準に、 ⇒ オレンジ ⇒ 赤 の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。

 

CKD

 

治療

生活習慣改善

・禁煙指導

・体重管理(BMI<25)

 

食事制限

塩分制限3以上~6g未満/日

・3g/日未満の過度の減塩はしない(低栄養を招く危険性、GFR低下の危険性があるため)

蛋白制限

・G3aまで:0.8-1.0g/標準体重/日

・G3b以降:0.6-0.8g/標準体重/日

エネルギー

25-35Kcal/標準体重/日

糖尿病、肥満などを合併している場合は、ガイドラインを参考に病態に応じて調整

血圧コントロール

75歳未満

糖尿病なし

・尿蛋白A1区分:140/90未満

・尿蛋白A2,A3区分:130/80未満

糖尿病あり

・130/80未満

 

75歳以上

・150/90未満

・起立性低血圧やAKIなどの有害事象がなければ、140/90未満を目指す

 

(参照:高血圧を伴うCKD患者に推奨される降圧薬

 

血糖値管理

・HbA1c<7.0%

 

脂質管理

冠動脈疾患既往あり

・LDL-C<100

・non-HDL-C1<130

冠動脈疾患既往なし

・LDL-C<120

・non-HDL-C<150

 

貧血管理

・Hb 11-13

・11未満が治療開始基準

・鉄剤補充開始基準

フェリチン<100ng/mL

TSAT<20%

 

カリウム管理

・高K血症がある場合、1500mg/日未満

 

アシドーシス管理

・治療介入基準

HCO3-<21mmol/L(またはNa-Cl<36)

・炭酸水素ナトリウム(重曹)1.5g/日より開始、基準値の24mmol/Lを目指す。

 

ミネラル管理

・Ca、P正常値へのコントロール(活性型ビタミンD製剤)

・P制限(食事療法、P吸着薬)

 

腎臓専門医への紹介基準

一般社団法人 日本腎臓病学会ホームページ:

「かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準」

 

・CKDにはIgA腎症やループス腎炎など腎臓専門医による治療を要する腎疾患が含まれるため,蛋白尿と血尿を両方認めるCKD患者は腎臓専門医もしくは地域の専門医療機関に紹介する。

・またGFR<45(G3b~5)または蛋白尿区分A3では腎臓専門医・専門医療機関に紹介する。

40歳未満やA2区分(蛋白尿>0.15g/gCr)ではGFR 45~59(G3a)でも紹介することが望ましい.

65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では,総死亡および ESKD (end-stage kidney disease: 末期腎不全)のリスクが上昇することから、eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される 。

・紹介基準に該当しなくても,急速な腎機能低下(3か月以内に30%以上の腎機能悪化)などを認めれば,速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介することが重要である。

 

 

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