感染性心内膜炎

疑う病歴

・数か月前に遡っての歯科治療歴

・弁膜疾患

・先天性心疾患

・人工弁

・感染性心内膜炎の既往

・中心静脈ライン

・血液透析

 

症状

・発熱（不明熱の鑑別疾患）

・新規発症、あるいは増悪する心雑音

・心不全症状（弁破壊、腱索断裂による）

・体重減少

・塞栓症（脳塞栓、腎梗塞、脾梗塞（左腰痛）、腸腰筋膿瘍など）

・末梢塞栓症状（→後述）

・化膿性関節炎

 

末梢塞栓症状

１．爪下線状出血：指腹からペンライトを当てて観察

２．Janeway病変：指尖、手掌、足底の無痛性（じぇーんじぇーん痛くない）の数ｍｍ程度の小赤色斑（出血斑；血管現象）

（↔有痛性のものはOsler結節）

３．Osler結節：指尖、手掌、足底の有痛性皮下結節（血管炎；免疫学的現象）

４．palpable purpura：盛り上がりのある紫斑

５．眼瞼結膜点状出血

６．眼底Roth斑
円形または卵形で白い小さな中心を持つ網膜出血性梗塞病変

７．口腔粘膜点状出血

 

起炎菌

急性（数時間～数日単位で進行）

・黄色ブドウ球菌

皮膚バリア破綻（アトピー性皮膚炎）

違法薬物注射

細胞性免疫不全

・肺炎球菌

・A群β溶連菌

・Streptococcus agalactiae(B群連鎖球菌)

 

 

亜急性（数週～数か月単位で進行）

・緑色連鎖球菌：口腔内常在菌。歯科処置との関連

・HACEK

・CNS

 

検査所見

・心臓超音波検査

・血培（最低2セット、できれば3セット）

・尿グラム染色：陽性球菌の場合、感染性心内膜炎の黄色ブドウ球菌やCNSの菌血症の場合がある

・化膿性関節炎があれば、関節穿刺しグラム染色、培養提出

 

治療

血培採取後の経験的治療

①　日単位で悪化、または弁置換術後1年以内の場合

・VCM　1回15mg/kg　12時間毎

＋セフェピム（CFPM）1回2g　8時間毎

※弁置換1年以内では

GM　3㎎/kg1日1回

＋リファンピシン450～600㎎　1日1回内服を併用（GMは初期2週間）

 

②　週単位で悪化する場合

・VCM　1回15mg/kg　12時間毎

＋アンピシリン・スルバクタム　1回3g　6時間毎

 

③　弁置換後1年以上の場合

・VCM　1回15mg/kg　12時間毎

＋CTRX　1回2g　24時間毎

 

治療効果判定、治療期間

※「治療開始日」は抗菌薬投与開始日ではなく、『血液培養が陰性となった日を1日目』とする

・血培が陰性化するまでは1～2日毎に血培を繰り返す

・治療期間は起因菌により定まった期間があるため、起因菌を確認する必要がある

・MSSAでは血培陰性確認日から6週間の抗菌薬治療が推奨される（合併症によるさらに長期になる可能性がある）

 

 

 

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