急性胆管炎・胆嚢炎（診断基準、重症度判定基準、治療）

参考ガイドライン

ガイドライン：

 新基準掲載‐急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018（Tokyo Guidelines18：TG18）

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急性胆管炎、急性胆嚢炎の診療で共通する原則

初期評価、対応

抗菌薬の選択

Ｂ．胆汁うっ滞

Ｂ－１．黄疸

Ｂ－２．血液検査：肝機能検査異常

Ｃ．胆管病変の画像所見

Ｃ－１．胆管拡張

Ｃ－２．胆管炎の成因：胆管狭窄、胆管結石、ステント、など

 

 

急性胆管炎重症度判定基準

重症急性胆管炎（GradeⅢ）

急性胆管炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である。

・循環障害（ドーパミン≧ 5 μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用）
・中枢神経障害（意識障害）
・呼吸機能障害（ PaO2 / FiO2 比＜ 300）
・腎機能障害（乏尿，もしくは Cr ＞ 2.0 mg/dL）
・肝機能障害（PT─ INR ＞ 1.5）
・血液凝固異常（血小板＜ 10 万 /mm 3）

中等症急性胆管炎（GradeⅡ）

初診時に，以下の 5 項目のうち 2 つ該当するものがある場合には「中等症」とする。
・WBC ＞ 12,000，or ＜ 4,000 /mm 3
・発熱（体温≧ 39 ℃）
・年齢（75 歳以上）
・黄疸（総ビリルビン≧ 5 mg/dL）
・アルブミン（＜健常値下限× 0.73 g/dL）
上記の項目に該当しないが，初期治療に反応しなかった急性胆管炎も「中等症」とする。

軽症急性胆管炎（GradeⅠ）

急性胆管炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする。

A.局所の臨床症状

A-1.　Murphy’s sign
A-2.　右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛

B.全身の炎症所見

B-1.　発熱
B-2.　CRP値の上昇
B-3.　白血球数の上昇

C.急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見

胆嚢腫大（長径8㎝以上、短径4㎝以上）、胆嚢壁肥厚（4mm以上）、胆嚢結石、胆嚢周囲液体貯留、胆嚢周囲膿瘍、胆嚢内sludge(胆泥）・debris（胆砂）像、sonographic Murphy’s sign

重症急性胆嚢炎（Grade Ⅲ）

以下のいずれかを伴う場合は ｢重症｣ である

循環障害（DOA≧5γ または NADの使用）
中枢神経障害（意識障害）
呼吸機能障害（PaO₂/FiO₂ 比 < 300）
腎機能障害（乏尿 または Cr > 2.0mg/dl）
肝機能障害（PT-INR > 1.5）
血液凝固障害（血小板 < 10万/mm²）

中等症急性胆嚢炎（Grade Ⅱ）

以下のいずれかを伴う場合は ｢中等症｣ である

白血球上昇 (>18,000/mm³)
右季肋部の有痛性腫瘤触知
症状出現後72時間以上の症状の持続
顕著な炎症所見 (壊死性胆嚢炎､ 胆嚢周囲膿瘍､ 肝膿瘍､ 胆汁性腹膜炎､ 気腫性胆嚢炎など)

胆嚢は腫大し､胆嚢周囲および肝に進展した膿瘍を認める

軽症急性胆嚢炎（Grade Ⅰ）

｢中等症｣ ｢重症｣ の基準を満たさないもの

 

注1）肝硬変､慢性腎不全､抗凝固療法中は別途参照

注2）急性胆嚢炎と診断後､ 直ちに重症度判定基準を用いた重症度判定を行う。非手術的治療を選択した場合重症度判定基準を用いて24時間以内に2回目の重症度を判定し、以後は適宜、判定を繰り返す

 

検査、治療（まずは「外科」にコンサルトして指示を仰ぐ）

 

無症候性胆嚢結石の治療方針

・健診などで偶発的に発見された無症候性の胆嚢結石には治療適応はない

・胆石発作による有症状例は手術適応である

・また充満結石などで胆嚢壁の評価が困難な場合や、癌の疑いがある胆嚢壁肥厚を認める場合も、無症候であっても手術を考慮すべきである

 

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