オピオイド使用のタイミングと導入の方法
原則
・まずはNSAIDsやアセトアミノフェンといった非オピオイド性鎮痛薬で開始。
・これれらの薬剤で十分な鎮痛効果が得られない時、オピオイド使用を考慮する。
・「痛みが強くなりそうになったら早目に使用」するように指導
・体動時に痛みが強くなる患者であれが「動く少し前にあらかじめ内服してみて下さい」と促すのも有効
※ソセゴンは「μ受容体部分作動薬」であり、モルヒネ、フェンタニルなどの「μ受容体完全作動薬」を使用中にソセゴンを用いると、μ受容体の完全作動薬と部分作動薬が競合し、鎮痛効果がかえって弱まるため併用すべきではない（オピオイドが処方されている場合の痛みの増強に対してはレスキューを称すること）。
徐放性製剤と速効性製剤（レスキュー）の組み合わせ
・レスキューは徐放性製剤の1日投与量の1/6程度（1/8～1/4程度）を目安とする
・1時間以上あけて、使用回数に制限はなし
・原則として徐放性、速効性の薬剤は同一成分のものを用いる
オキシコドン：オキシコンチン®→オキノーム®
モルヒネ：MSコンチン®→オプソ®（液剤）、モルヒネ塩酸塩注
フェンタニル：フェントステープ®→アブストラル®（舌下錠）、フェンタニル注
トラマドール：ワントラム®→トラマール®
副作用への対応
眠気
・眠気、吐気は1～2週間で耐性ができ、症状が軽減することが多い
嘔気
・嘔気に対しては、投与開始初期に1週間程度予防的に制吐薬を処方するか、頓用として用意しておく
処方例）
プロクラルペラジン（ノバミン®）1回5㎎1日3回 7～10日間で飲み切り
メトクラプラミド（プリンペラン®） 嘔気時 1錠頓用
便秘
・便秘に対しては緩下剤（酸化マグネシウム）を同時処方しておく。
・それでも便秘になる場合はナルデメジン（スインプロイク®：末梢性μ受容体拮抗薬。消化管のオピオイド受容体に結合し、オピオイド鎮痛薬に拮抗することでオピオイド誘発性便秘症を改善する）の投与を考慮する
処方例）
酸化マグネシウム（330㎎） 1回2錠 1日3回 排便状況に応じて自己調節
ナルデメジン（スインプロイク®） 1回0.2㎎ 1日1回
効果・副作用の評価と調整
・オピオイドを開始または用量変更したら2～3日を目安に効果と副作用の評価を行う
・NRSやVAS、レスキューの使用回数や使用前後の疼痛変化などで評価
・痛みが残存する場合は、徐放性製剤の1日量の20～50％ずつ増量、それに合わせてレスキューの1回量も増量する
・痛みはあるが副作用も強い場合はオピオイドの種類を変更することで症状コントロールがよくなることがある（オピオイドローテーション）
換算表：
オキシコンチン20㎎＝経口モルヒネ30㎎＝静注・皮下注モルヒネ15㎎＝モルヒネ座薬20㎎フェントステープ1㎎
レジデントノート 2022年3月 Vol.23 No.18 一般外来 処方ドリル〜症例で鍛える! 慢性疾患・コモンプロブレムへの上手な薬の選び方・使い方
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