糖尿病性腎症

糖尿病性腎症について

・血液透析導入患者の原疾患で第1位

・早期診断のためには「微量アルブミン尿」の検出が有用。そのため「尿中アルブミン/クレアチニン比（ACR)」の測定を行う

（ACRの正常値：＜30mg/gCr）

・ACRは3～6か月ごとに測定し、3回中2回陽性ならば「早期腎症」（ACR30～299mg/gCr）と判断する。

・典型例では「微量アルブミン尿」（ACR30～299mg/gCr）→「顕性蛋白尿」（≧300㎎/gCr）と、尿蛋白の増加を認め、その後eGFRの低下が進行する。

 

糖尿病性腎症病期分類 2014

・「微量アルブミン尿」とは、尿アルブミン値30～299㎎/gCrを指す

（「尿アルブミン値」は、尿中アルブミン濃度（mg/L）を尿中クレアチニン濃度（g/L）で
除して算出する）

・「顕性アルブミン尿」とは、尿アルブミン値300㎎/gCr以上を指す

・微量アルブミン尿であっても、日を変えて3回測定中2回以上微量アルブミン尿が確認された場合に「第2期（早期腎症期）」と診断する

・eGFRが30ml/分/1.73㎡未満は、尿アルブミン値あるいは尿タンパク値に関わらず「第4期（腎不全期）」となる

・糖尿病性腎症は必ずしも第1期から順次第5期まで進行するものではなく、蛋白尿陰性でも進行する例が存在する。

注 1：糖尿病性腎症は必ずしも第 1 期から順次第 5 期まで進行するものではない．本分類は，厚労省研究班の成績に基づき予後（腎，心血管，総死亡）を勘案した分類である（URL：http://mhlw-grants.niph.go.jp/, Wada T,Haneda M, Furuichi K, Babazono T, Yokoyama H, Iseki K, Araki SI, Ninomiya T, Hara S, Suzuki Y, Iwano M, KusanoE, Moriya T, Satoh H, Nakamura H, Shimizu M, Toyama T, Hara A, Makino H: The Research Group of DiabeticNephropaty, Ministry of Health, Labour, and Welfare of Japan. Clinical impact of albuminuria and glomerularfiltration rate on renal and cardiovascular events, and all-cause mortality in Japanese patients with type 2 diabetes. Clin Exp Nephrol. 2013 Oct 17. [Epub ahead of print])
注 2：GFR 60 ml/分/1.73 m2未満の症例はCKDに該当し，糖尿病性腎症以外の原因が存在し得るため，他の腎臓病との鑑別診断が必要である．
注 3：微量アルブミン尿を認めた症例では，糖尿病性腎症早期診断基準に従って鑑別診断を行った上で，早期腎症と診断する．
注 4：顕性アルブミン尿の症例では，GFR 60 ml/分/1.73 m2未満からGFRの低下に伴い腎イベント（eGFRの半減，透析導入）が増加するため注意が必要である．
注 5：GFR 30 ml/分/1.73 m2未満の症例は，尿アルブミン値あるいは尿蛋白値に拘わらず，腎不全期に分類される．しかし，特に正常アルブミン尿・微量アルブミン尿の場合は，糖尿病性腎症以外の腎臓病との鑑別診断が必要である．
【重要な注意事項】本表は糖尿病性腎症の病期分類であり，薬剤使用の目安を示した表ではない．糖尿病治療薬を含む薬剤特に腎排泄性薬剤の使用に当たっては，GFR等を勘案し，各薬剤の添付文書に従った使用が必要である．

「尿中アルブミン排泄量」の測定

・随時尿にて「アルブミン/クレアチニン比」にて定量する

・日を変えて尿中アルブミン排泄量を測定し、微量アルブミン尿が

「3回中2回」確認され、かつ「eGFR≧30mL/分/1.73m2」の場合、

腎症第2期（早期腎症）と診断される。

・3～6か月の1回程度の頻度で測定することが推奨される

 

eGFR

・典型的な糖尿病性腎症では、早期に一過性の糸球体過剰濾過を示した後、微量アルブミン尿・県政蛋白尿を経て糸球体濾過量が低下し、末期腎不全へと進展していく

・一方近年、微量アルブミン尿を伴わずにeGFR低下が先行する非典型的な糖尿病関連腎疾患が注目されており、従来の糖尿病性腎症を含む包括的な疾患概念として「糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease：DKD）」が提唱されている。

・DKDには高血圧症腎硬化症などの病態が関連していると考えられる

 

DKD治療

糖尿病管理

・HbA1c　7.0%未満が目標

 

①血圧管理

・130/80未満が目標

・RAS系

・塩分制限3～6g/日

・尿蛋白のレベルによらずRA系阻害薬が第一選択

 

②　血糖降下＋腎保護

・SGLT-2 は腎保護作用あり

・「アルブミン尿（蛋白尿）、腎機能に関係なく腎保護効果が期待されるため、クリニカルエビデンスを有するSGLT-2阻害薬の積極的な使用を考慮する」（CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation）

・ただし、「eGFR15未満では新規に開始しない」「継続投与して15未満となった場合は、副作用に注意しながら継続する」との注釈が付記されている