まずは『中枢性めまい』の除外から！
・めまいの4D：
嚥下障害（dysphagia）
複視（diplopia）
感覚障害（dysesthesia）
の問診を！
・その他：
「頭痛」
「体幹失調」（歩けない眩暈は帰すな！）：SCA / PICA梗塞
「聴力障害」（難聴、耳閉、耳鳴り）
「持続性のめまい」：HINTSの確認へ
（参照：「HINTS(末梢性めまいか中枢性めまいかの鑑別）」）
→ 1つでもあれば中枢性を疑い画像へ！
BPPVの特徴
・救急を訪れる「めまい」の約半数がBPPV
・頭位変換によって誘発される、持続時間が1分以内と短いめまい
・後半規管型が60％、水平半規管型が30％、前半規管型が1％程度
・頭位変換時に生じる
・数秒の潜時の後、持続は30秒～1分以内（じっとしていれば治まる）
・BPPVの最大の特徴は、めまいの持続時間が1分程度と非常に短いこと。
・「楽な姿勢で安静にしていれば、1分程度でめまいは治まる」：この病歴が確認できればBPPVと考えてよい
・眼振は安静時には認めない（誘発試験で出現する）：安静時に眼振があればBPPVではない
・患側耳懸垂で前額→耳方向に回旋性成分を伴った向地性眼振
・座位、前傾で反対方向の眼振
（↔これらが全てなければ中枢性眩暈を考える必要あり）
・1/4の症例では眼振がみられないことがある
１）後半規管型BPPV
・Dix-Hallpike法で診断
・Epley法での治療中に水平半規管型に移行することがある（5％程度）
２）水平半規管型BPPV
・水平半規管型はBPPVの30％を占める
・外側半規管は水平ではなく、やや前上に30°傾いている
→枕をして頭を30°上げると地面に垂直になって耳石が動かしやすくなる
supine roll test
・仰臥位で顔を90°横向きに向ける
・外側半規管型BPPVでは、右下頭位と左下頭位で方向が逆転する方向交代制眼振が見られる
１）浮遊結石による水平半規管型BPPV
・横向き頭位で眼振、症状が強い時に下にある方（または30°前屈位で眼振が向かう方）が患側
２）クプラ結⽯症による水平半規管型BPPV
・左右とも、天井向きに眼振が出現（Apogeotropic type ：背地性⽔平半規管型BPPV)
・横向き頭位で眼振、症状が弱い時に下にある方（または30°前屈位で眼振が向かわない方）が患側
（「apogeotropicはambiguous（曖昧、弱い）方が患側」と覚える）
※潜時がなく、持続時間が長い
※ 背地性は難治性
※ 背地性は中枢性の可能性もあり！（方向交代性背地性眼振の場合に、潜時を伴わず頭位置換直後に眼振の方向がかわったら、BPPVではなく小脳病変の可能性がある）
⽔平半規管型BPPVに 対する⽿⽯置換法（Gufoni法）
1.）眼振が弱い⽅の向き（向地性なら健側、背地性なら患側）へ倒れて2分
2.）向地性なら45°床側、背地性なら45°天井向き（つまり眼振の向き）に顔を向け、2分
3.）その後、座位に戻る
（1時間以内の改善率 1回で改善 48.4% 2回以内で改善 60.9%）
耳石置換術後の療養指導
・外側半規管型でも後半規管型でも、耳石置換術をした後は、なるべく患側下頭位を避けるよう指導する
・同一体位を保持する癖や習慣（例えばテレビを見る時に必ず右を向いて寝ている、など）はBPPVのリスクになるため、避けるよう指導する
予後
・再発が多く、年間約15％程度で、10年間で5割が再発する
・再発の危険因子は女性、外傷や内耳疾患、骨粗鬆症、水平半規管型、3回以上のBPPVなど
参考文献
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