酸素療法下での酸素化の指標
P/F比（PaO2/FiO2)
・正常≧400（若年成人では100/0.21＝480）
・ALI(急性肺障害）≦300
・ARDS≦200
鎮痛＋鎮静（鎮痛法）
フェンタニル＋（プロポフォールorミダゾラム）
・成人の人工呼吸管理では、鎮痛を優先して行う「鎮痛法」が推奨されている。第一選択はフェンタニル
・フェンタニルによる鎮痛に、プロポフォールまたはミダゾラムによる鎮静を併用する
・プロポフォールは呼吸、循環抑制作用が強く、ショックや循環不安定では推奨されない
（→その際はミダゾラムを選択）
・ミダゾラムはせん妄、覚醒遅延など多くの副作用があるため、あまり推奨されない。ただし循環抑制作用が少ないため、プロポフォールが使用できない場合に選択する
換気モード
・人工呼吸器による換気方法には「従量式」と「従圧式」の2通りがある
・標準的な人工呼吸器のモード3種類
A/C（assist control）
SIMV±PS
CPAP
＜従量式か従圧式か？＞
換気モード各論
A/C（assist control）
呼び名：アシストコントロール、A/C、CMV、PCV、VCVなど
・「Day1」（超急性期）での人工呼吸管理のモード
・呼吸を完全に人工呼吸管理に依存させる（すべて強制換気）
・すべての自発呼吸において設定したVT，1回吸気圧（Pinsp）を送り込むモード。
・自発呼吸が設定呼吸回数より多ければ、呼吸回数は自発呼吸の回数となる「。
・Savina®では，圧でのA/Cは「BiPAP」、量でのA/Cは「IPPV」
・長所は呼吸努力が減少することで呼吸補助を受け、呼吸筋疲労の改善が期待できること。
・最も呼吸仕事量を軽減できる
・短所としてはVTが患者の要求量と適さないと、不適当な過換気や呼吸努力が増加する可能性がある。
SIMV（synchronized intermittent mandatory ventilation，同期式間欠的強制換気）
CPAP
呼び名：CPAP、PS、PSV、Spontモード
・すべてサポート換気で換気
・呼吸回数設定はない
・呼吸仕事量は最大になる
・吸気・呼気を通じて気道に一定の陽圧がかかるのみで、すべて自発呼吸で呼吸数が維持されるモード
・CPAPだけでは換気補助が足りない場合、適宜PS（5－20 cmH2O）を追加する。
・長所として自発呼吸で換気でき、離脱に近い患者の人工呼吸器管理ができること
・短所には、自発呼吸が弱いもしくはない患者で使用不可能な点が挙げられる。
人工呼吸器初期設定
最高気道内圧（プラトー圧）
・安全のため 「30cmH2O以下」で設定
FiO2
・FIO2の設定では，低酸素は原則として避けなければいけないので100％で開始。
・PFを確認後、持続的な高濃度酸素暴露による肺障害を予防するためSpO2 92～94％になるように速やかに減量（48－72時間以内にFiO2 60％以下をめざす）。
TV (tidal volume)：1回換気量
・6 mL/kg理想体重以下
理想体重：男性：50＋0.91（身長（㎝）－152.4）
女性：45.5＋0.91（身長）（㎝）－152.4）
注：ARDSでは肺が固いため、気道プラトー圧が30㎝H2O以上であれば6ｍⅬ×kg理想体重に減量
1回吸気圧（Pinsp）
・10－15 cmH2O（目標VTになるように調整）
吸気時間（Tinsp）・呼吸回数（f）
・吸気時間： 0.8－1.0秒で設定（今どきはI：E比で管理することはない）
・f ：8－12/分
PEEP
・呼気終末の肺の虚脱を防ぐ，または虚脱した肺を広げる目的
・5 cm H2Oより開始、２㎝H2Oずつ上昇。
⇓
20分後、血液ガス測定
開始後の目標値
PaO2目標
・60mmHg以上あればよい
・FiO2、PEEPで調整
・FiO2 60％以下を目標に、下げられるまではPEEPはそのままにしておく
・high PEEPは許容（最大20㎝H20程度まで問題ない）
PaCO2の調整
・pHが7.2を下回らなければ、高PCO2 は許容してもよい
（permissive hypercapnia:高二酸化炭素許容人工換気法）
・1回換気量、呼吸回数（＝分時換気量）で調整
参考文献：
コメント