脂質異常症：診断基準、リスク管理チャート、治療、生活指導

脂質異常症の診断基準

 

「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」

 

 

 

 

 

 

LDL-Cの診断基準

※　空腹時採血にて診断（10時間以上の絶食が必要）

 

参照（このサイトより引用）：https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/metabolic/m-05-004.html

 

＊基本的に10時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。空腹時であることが確認できない場合を「随時」とする。

＊＊スクリーニングで境界域高LDL-C血症、境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。

・LDL-CはFriedewald式（TC－HDL-C－TG/5）（ただし空腹時採血の場合のみ）。または直接法で求める。

・TGが400mg/dL以上や随時採血の場合は、Friedewald式は使用できない。その場合は「non-HDL-C（TC－HDL-C）」を使用する。

・さらに、TGが600㎎/dL以上の場合は「LDL-C直接法」を使用する。

・ただしスクリーニングでnon-HDL-Cを用いる時は、高TG血症を伴わない場合はLDL-Cとの差が+30mg/dLより小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

・HDL-Cは単独では薬物介入の対象とはならない。

 

non-HDLコレステロール（TG400㎎/dL以上や食後採血時の指標）

計算式：

・non-HDLコレステロールの中にはLDLコレステロール以外に、カイロミクロン、small dense LDL、レムナント等が含まれる。そのため動脈硬化のリスクを総合的に知ることのできる指標として注目されている。

・nonHDLコレステロールは「本物の動脈硬化惹起、また動脈硬化を促進するコレステロール」といわれている。

・最近、ガイドラインでもLDLコレステロールに次ぐような重要な指標として取り上げられてきている。

基準値：

 

 

トリグリセライド（中性脂肪）

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

の場合、高トリグリセライド血症とする

・「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では、随時(非空腹時)のトリグリセライド(中性脂肪)の基準値がはじめて設定された。

・空腹時、随時にかかわらずトリグリセライド(中性脂肪)は、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡を予測するとした(エビデンスレベル：E-1b)。

・中性脂肪は食事の摂取後は値が上昇するなど変動が大きい。

・また空腹時でも非空腹時でも値が高いと、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡のリスクを高めることが国内の疫学調査でも示されている。

 

Friedewald（フリードワルド）のLDL-C計算式

・LDLコレステロールの測定は個々の検査メーカーがそれぞれの測定値を出しており、必ずしもそれが統一されたものではなく、ばらつきがある。そのためLDLコレステロール値は「フリードワルド式」で算出される。

・保険制度からLDL-C、HDL-C、TG、T-Cholの4種類のうち、一度に計測してよいのは3つまで。そのため一般的には「T-chol、HDL-C、TG」を計測して、LDL-Cはフリードワルド式で算出する

・しかし、中性脂肪が400㎎/㎗を超えた場合には、このフリードワルドの式を使うことができない

（その場合はnon-HDL-Cで評価）

 

家族性高コレステロール血症

参照：家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia：FH）

・まずは病歴、身体所見で鑑別で疑う

 

久山町研究のスコアにもとづく絶対リスクを用いたフローチャート

Web計算サイト：動脈硬化性疾患発症予測・脂質管理目標設定アプリWeb版
（医師・医療従事者向け）

※対象年齢は『40歳～79歳』

※80歳以上，40歳未満では，このフローチャートではコントロール目標を決められません．

※80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない｡

 

 

Step2：　久山町スコアによる動脈硬化性疾患発症予測モデル

対象年齢は「40歳から79歳まで」

※　80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない

 

Step３：リスク区分別脂質管理目標値

 

TG、HDL-C、Non-HDL-C

TG、HDL-C、Non-HDL-Cは1次予防、2次予防によらず

・TG：空腹時150未満、随時175未満

・HDL-C：40以上

・Non-HDL-C：LDL-Cの管理目標値+30未満

 

生活習慣の改善

肥満の解消

運動

食事

 

 

 

 

 

相対的適応

 

 

高TG血症

・小腸から分泌されるカイロミクロン（CM）、肝臓から分泌されるVLDL、およびこれらが代謝された結果生じるレムナント（CMレムナント、VLDLレムナント）が増加した病態。

・重度高TG血症（＞1000）は急性膵炎のリスクになり、マイルドな高TG血症は動脈硬化のリスクとなる。

・高TG血症で急性膵炎を来す機序として、カイロミクロンが膵臓の微小循環を障害する可能性や、TGが分解されて生じる遊離脂肪酸が膵臓の細胞を障害する可能性が示唆されているが、詳細な機序については不明である。

 

専門医に相談するべき患者

・TG>500～1000㎎/dLの患者
・原発性高CM血症の疑いがある場合
・幼小児期などの若年発症
・薬剤治療抵抗性の持続する重度高TG血症
・高CM血症に特徴的な身体所見（乳び血清、発疹性黄色腫、網膜脂血症、肝脾腫）
繰り返す腹痛や膵炎

 

薬剤治療

・第1選択はフィブラート系
例）
ベサトールSR（100～200㎎）　1回１錠、1日1～2回

 

・不飽和脂肪酸、ニコチン酸誘導体は効果は弱い
例）
エパデールSカプセル　1日1800～2700㎎　2～3回に分服

 

※　高LDL-C血症に合併する場合
・スタチンでLDL-Cを目標値まで低下させた後、不飽和脂肪酸（エパデールSカプセル®)を併用する
↓
それでもTG高値が続く場合はフィブラート系を併用する。

 

低HDC-C血症

・低HDL-C血症（40mg/dL未満）は虚血性心疾患の独立した危険因子である

・低HDL-C血症を治療する薬剤はない

・低HDL-C改善のためには、適正体重への是正、有酸素運動、食物繊維の摂取、禁煙、また高TG血症を合併することが多いのでその改善、などである