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糖尿病の救急 (低血糖、高血糖)

低血糖時:70㎎/dL以下

 

※ 約3%で片麻痺が出ることがあり、脳卒中と誤診しないこと!(麻痺がある場合もまずは血糖測定!)

意識清明で経口摂取ができる時:

・ブドウ糖粉末10g服用

・30分後、60分後再検(2回は検査必要)場合によっては15分後再検

 

意識レベル低下または経口摂取不能の場合:

・50%ブドウ糖20~40mL静注

・ライン確保が困難な場合、グルカゴン1A(1㎎/1ml)筋注

 

※2回目の再検でも低血糖の場合は、安全な状態ではないと認識する(敗血症や副腎不全、持効型インスリン過投与など)

 

高血糖時

※基本的にはICU管理

・糖尿病性ケトアシドーシス(diabetic ketoacidosis;DKA)

・高浸透圧性高血糖症候群(hyperosmolar hyperglycemic syndrome:HHS)

 

参照(このサイトよ引用):DKAとHHSの比較・特徴

 

 

糖尿病性ケトアシドーシス(diabetic ketoacidosis; DKA)

・インスリンの極度欠乏、または作用不足により、脂肪酸がエネルギー源として使われ血糖が高値のままとなって発症する(遊離脂肪酸の多くは肝臓に運ばれ分解され、それによりケトン体が産生される)

・糖尿病の既往がなくても除外できない

(急性発症1型糖尿病、ペットボトル症候群など)

1型糖尿病の亜分類

・アシドーシスによる消化管蠕動運動低下による嘔気嘔吐、腹痛といった消化器症状で発症することもあるため、しばしば「急性胃腸炎」と誤診断される(↔HHSでは腹痛はない)

・意識障害や片麻痺、痙攣を生じて脳卒中と誤診断されることがる

・早くて非常に深い呼吸(クスマウル(Kussmaul)

呼吸)を認める

・呼気臭はアセトン臭(リンゴ臭)

・頻脈、血圧低下、皮膚緊張低下

 

検査所見

血ガスは静脈血でOK

(pH、HCO3-は動脈血と同等に考えてよい。ただしPO2、PCO2、乳酸値、は静脈血で代替できない)

検査所見:

高血糖:300~600

AG増加性代謝性アシドーシス:HCO3-<18

体内ケトン体増加

尿ケトン体陽性

 

 

 

高浸透圧性高血糖症候群(hyperosmolar hyperglycemic syndrome; HHS)

・2型糖尿病が背景にある患者に感染症などを契機に発症する病態

致死率12-46%と非常に重篤な状態と認識すること

・意識障害を認めることが多い

・発症の誘因

薬剤(利尿薬、ステロイド薬、フェニトイン、β遮断薬、シメチジン)

感染

高カロリー輸液

経管栄養など

・片麻痺、痙攣やミオクローヌス、髄膜刺激症状、精神症状などを呈し、脳卒中との鑑別が問題になる。

・インスリン欠乏は相対的な欠乏に留まるため、脂肪分解は抑制される

そのため、脳卒中が疑われる患者であっても、HHSも鑑別に入れて必ず血糖値と血漿浸透圧をチェックする必要がある。

 

HHSにおける特徴的な血液検査所見

・著明な高血糖(600mg/dL以上)

・高浸透圧(350mOsm/L以上)

・高Na血症(>1509

 

・pH7.2以上、HCO3- 18mEq/L以下

 

典型例ではこれらを全て満たすが、厳密な判断基準ではない。

著明な高血糖でアシドーシスがない場合にはHHSと診断する。

 

 

DKA/HHSの治療

※ 基本的にはICU管理

※ いずれも「脱水補正」「高血糖補正」「電解質補正(カリウム)」の3つが重要

 

(1)脱水補正

・診断が付いた時点で直ちに生理食塩水の点滴を1000mL/時(14~20mL/kg/時)の速度で1~2時間(生食1000~2000mL)

・ただし、高齢者と小児の場合は急速な輸液により心不全を生じかねないため、点滴速度は500mL/時(7~10mL/kg/時)と半分にする(500~1000mL)

・Na≧150の場合は0.45%生食を考慮(生食250mL+注射用蒸留水250mL、または注射用蒸留水500mL+10%ナトリウム20mL)

・血糖値が250(DKA)~300(HHS)mg/dLまで低下したら5%ブドウ糖を含む細胞外液に変更。80~250mL/時ペースで。

例)ソリタT1 80~250mL/時

・循環動態が落ち着いたら5%ブドウ糖を含む維持輸液に変更

例)ソリタT3 80~200ml/時(2.5~6時間ペース、脱水の状態に応じて適宜調整)

・血漿浸透圧が正常化して意識状態が改善するまでは血糖値は250~300mg/dLに維持し、その後は150~200mg/dLを目標とします。

 

(2)インスリンの持続静注

・速効型インスリン 0.1単位/kg/時(3~6単位/時)の少量から、シリンジポンプで持続静注

・血糖値が50~70mg/dL/時で低下するよう調整

(急速に血糖値を改善させると、急激な浸透圧の変化によって脳浮腫を起こす危険があるため)

例)

ヒューマリンR 50単位(0.5mL)+生食49.5mL(=1単位/mL)
※ 50Kg の人:5mL/時で開始 (120単位/日のペース)

 

・十分低下しない場合はインスリン量を1.5~2倍に増やして経過を観察します。

・逆に100mg/dL/時以上低下する場合にはインスリンを半量に減量

・また血糖値が250(DKA)~300(HHS)mg/dLまで低下した場合も同様にインスリン量は半分に減量する。

・血漿浸透圧が正常化して意識状態が改善するまでは血糖値は250~300mg/dLに維持し、その後は150~200mg/dLを目標とします。

 

(3)電解質補正(カリウム)

・カリウム濃度も1~2時間ごとに測定する

・DKAではアシドーシスのため軽度~中等度の高カリウム血症を呈することがある
(アシドーシスがある時、細胞外液に増えたH+が細胞内に流入するため、細胞内からカリウムが流出し、高カリウムとなる)

・インスリン治療やアシドーシスの補正により、血清カリウムは低下するため注意を要する。

※ 正常範囲上限から補正を開始する

・K>5.2:補充の必要なし、2時間毎にK値チェック

・3.3≦K≦5.2:20~30mEq/LでKを補充しK4~5mEq/Lを保つ

血糖値≧300の時:生食500mL+KCL10mEq(KCL注:10mEq/10mL/A)

血糖値<300の時:ソリタT3(K20mEq/L) 250mL/時ペース

・K<3.3:インスリンの投与は差し控え、20~30mEq/L/時でKを補充(K>3.3となるまで)

維持輸液に加え、生食500mL+KCL20~30mEq(KCL注:10mEq/10mL/A)を1時間ペース

 

(4)状態安定後

ソリタT3点滴に変更、インスリン減量考慮

1日目は持続インスリン治療継続
意識回復、経口摂取可能なら皮下スケール打ちへ

 

 

 

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