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眼科健診(眼底写真等)

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視覚障害による身体障害者の原因疾患(2015年)

1位:緑内障(28.6%)

2位:網膜色素変性症(14.0%)

3位:糖尿病性網膜症(12.8%)

4位:黄斑変性(8.0%)

 

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眼底写真の見方

① 視神経乳頭

・眼の中の視神経の束が集まって、眼の外へ出ていく出口の部分

・形、色、境界部の鮮明さ、乳頭陥凹の有無を観察する

視神経乳頭(disc)の中の白くなった部分を視神経乳頭陥凹(cup)という。

・陥凹(cup)と乳頭(disc)のいずれも垂直方向の直径比(C/D比)が0.3以下ならば正常、

0.6以上は緑内障を疑う(視神経乳頭陥凹拡大)

乳頭浮腫とは、周辺がぼやけている状態(→頭蓋内圧亢進の疑い)

 

② 網膜の観察

・出血、白斑、小血管瘤、黄斑部を含む変性所見の確認

・黄斑とは網膜の中心にある直径1.5mm~2mm程度の小さな部分の名称で、黄斑の中心は中心窩と呼ばれ、見ているところ(固視点)からの光が当たる部位にあたる。黄斑にはキサントフィルという色素が豊富にあるために黄色を呈している。

 

③ 赤色病変(出血)

※ 「場所」と「形状」で鑑別

周辺

・点状→糖尿病網膜症、高血圧性網膜症、腎性網膜症

・面状→網膜静脈閉塞

視神経から火炎状

→網膜中心静脈閉塞症

視神経乳頭から離れたところで扇型に出血

→網膜静脈分枝閉塞症

黄斑部に出血

→加齢黄斑変

視神経乳頭の出血

→緑内障

 

④ 白色病変(白斑、虚血、ドルーゼン)

※ 「場所」と「形状」で鑑別

白斑

・硬性白斑;血管から脂質やタンパク質が漏れて固まったもの

(糖尿病網膜症、高血圧性網膜症、腎性網膜症)

・軟性白斑:網膜表面の虚血、浮腫

(糖尿病網膜症、黒血圧性網膜症、SLE、網膜静脈閉塞症)

 

虚血

・網膜全面が白色調→網膜中心動脈閉塞症

cherry red spot(黄斑部のみ赤色)

・網膜の一部が白色調→網膜動脈分枝閉塞症

 

ドルーゼン

・黄斑部や血管周辺の白色円形病変

・網膜の代謝物の沈着

・加齢黄斑変性の前駆症状ともいわれる

 

 

③ 乳頭上から出る血管の観察

・網膜中心動脈は静脈に比較して色調は赤色調で細い

・動脈硬化が進行すると動脈血管の色調が銅線様、銀線様に変化する

・網膜中心動脈と静脈の経口比は2:3

・動脈と静脈の交差部の観察

 

 

 

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理解しておくべき疾患

糖尿病網膜症(改変Davis分類)

1)単純網膜症

・視力、視野に異常がみられない

硬性白斑→D2

血管から漏出した脂肪や蛋白など滲出物が網膜内に固形化し蓄積したもの

境界がはっきりしており、見た目が硬い印象がある

(糖尿病以外に、高血圧性網膜症でもみられる)

毛細血管瘤(高血糖が長く続くことで糖代謝異常が生じ、毛細血管の基底膜や壁細胞が障害されることによって形成される)

点状出血(毛細血管瘤あるいは毛細血管からの出血)

斑状出血(点状出血、毛細血管瘤より病態が進行した状態)

 

※毛細血管瘤と点状出血は眼底写真では鑑別困難(蛍光眼底造影検査が必要)

 

2)増殖前網膜症

軟性白斑(綿花様白斑)→D2

境界が不明瞭で綿花のようにフワフワしているように見える

網膜毛細血管の虚血による網膜表面の浮腫を示す

(糖尿病以外に、高血圧性網膜症、SLE、網膜静脈閉塞症でもみられる)

レーザー光凝固の適応(新生血管発生抑制による硝子体出血予防のため)

・網膜静脈血管拡張、蛇行

血管障害による

・網膜浮腫

網膜血管壁障害による網膜内への水分漏出による

眼底検査では網膜の色調が白~灰色っぽく濁っているように見える

・網膜無血管領域

蛍光眼底造影検査で判明

糖尿病による凝固能亢進、毛細血管内皮障害による虚血

 

3)増殖網膜症:初めて自覚症状が出現

新生血管

脆いため、硝子体出血を起こしやすい

汎網膜光凝固術の適応

・線維血管性増殖膜

・硝子体出血

写真が全体に濁って見える

・牽引性網膜剥離

 

糖尿病黄斑症

・黄斑部の浮腫

・いずれの病期でも起こり得、視力障害をきたす

 

緑内障

・40歳以上の5.78%が緑内障を有する

・人間ドックでは非接触型眼圧計を使用

・癌あるの正常値は10~20mmHgであるが、わが国では眼圧基準範囲内の緑内障が多い

・視神経乳頭陥凹の拡大(C/D比0.6以上)→D2

視神経乳頭(disc)の中の白くなった部分を視神経乳頭陥凹(cup)という。陥凹(cup)と乳頭(disc)のいずれも垂直方向の直径比(C/D比)が0.3以下ならば正常、0.6以上は緑内障を疑う

・視神経乳頭上出血

・網膜神経線維層欠損(乳頭周囲の網膜の色が濃くなる)

 

加齢黄斑変性

D2

・加齢が原因で起こる目の病気で、ものを見るために最も重要な黄斑部に出血や水がたまり、視力が低下する進行性の疾患

・脈絡膜の新生血管により黄斑部に出血や滲出液貯留をきたす

黄斑部に白斑、出血を認める)

・欧米では成人の失明原因の第1位で珍しくない疾患である。

・日本では比較的少ないと考えられていたが、人口の高齢化と生活の欧米化により近年著しく増加しており、失明原因の第4位を占める。

・50歳以上の人の1.3%にみられ、高齢になるほど多くみられる。

・60歳以上、男性に多い。

・喫煙が危険因子

・初期症状は物が歪んで見え(変視症)、進行に伴い中心視野障害が悪化する(中心暗点)

病変

・黄斑部に白斑、出血を認める

加齢黄斑変性の前駆病変として「軟性ドルーゼン」「網膜色素上皮萎縮(異常)」がある

ドルーゼン

・「軟性ドルーゼン」とは加齢やその他の原因によって、網膜色素上皮内で老廃物が処理できなくなり、網膜色素上皮の外側(脈絡膜側)に老廃物が沈着してしまった状態をいう

・黄斑部や血管周辺に、白い、点~斑状の上の丸い塊として見える

 

網膜色素上皮萎縮

・「網膜色素上皮萎縮(異常)」とは、網膜色素上皮がダメージを受け萎縮してしまった状態をいい、網膜色素上皮の色素脱出、色素沈着、色素ムラ、小型の漿液性網膜色素上皮剥離を指す

 

網膜色素変性症

・進行性の求心性視野障害を示す疾患

・びまん性に視細胞と網膜色素上皮の機能障害を認める進行性の疾患

・網膜血管の狭細化、骨小体様の黒っぽい斑点のような色素沈着を認めるのが典型的

・暗所で反応する桿体細胞が障害されるため、自覚症状として夜盲を訴える

・それに続いて、周辺視野障害を訴える

・中心は見えるが周辺が見えないという「輪状暗点」で始まり、徐々に視野障害が拡大する

 

網膜静脈分枝閉塞症

D2(硝子体出血を起こす可能性がるため)

・網膜動脈と静脈の交差部が閉塞して発症する

・中高年に多く、背景として高血圧症、動脈硬化、糖尿病などの合併が多い

視神経乳頭から離れた部分で、扇型に出血(火炎状出血)を認める

・出血による浮腫が黄斑に及ぶと視力障害をきたす

 

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