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急性腹症(怖い腹痛、外科医コール適応基準、造影CT撮影基準)

『急性腹症』の定義

急性腹症は、発症1週間以内の急性発症で手術などの迅速な対応が必要な腹部(胸部なども含む)疾患である。

 

激痛を来す「こわい腹痛」

1.血管が詰まる、破れる

(これらは激痛を来すのに腹膜刺激症状が出ないことがある)

・心筋梗塞

・腹部大動脈解離、瘤、切迫破裂

・肝癌破裂

・腸間膜動脈閉塞症(塞栓、血栓、解離、NOMI)

・異所性妊娠破裂(出ないことがある)

 

2.炎症、閉塞、捻転

・消化管穿孔

・腸閉塞(特に絞扼性)

・重症膵炎

・重症胆管炎

・卵巣腫瘍捻転

・精巣捻転

 

激しい腹痛なのに圧痛や腹膜刺激症状に乏しい場合

血行障害、血管障害を念頭に!

・心筋梗塞

・腹部大動脈瘤(切迫)破裂、腹部大動脈解離

・腸間膜動脈閉塞症(塞栓、血栓、解離、NOMI)

・絞扼性腸閉塞

・異所性妊娠(刺激症状出ることが多いが、出ないことがある)

・卵巣捻転、精巣捻転

・肝癌破裂

 

妊娠可能女性に対する妊娠の確認

妊娠可能な年齢のすべての女性に対して、以下の5項目を確認する

① 月経周期の遅れ

② 妊娠悪阻

③ 避妊法

④ 妊娠する機会

⑤ 不妊治療

さらに、必要に応じて妊娠反応を測定する

 

鎮痛薬の使用

・原因に関わらず、診断前の早期のアセトアミノフェン1000mgの静脈投与が推奨される

・しかし安易な鎮痛薬の使用は、痛みが不明確となり診断の遅れを招くこともあることに留意する

・痛みの強さにより麻薬性鎮痛薬の静脈投与を追加し、疝痛(管腔臓器の不随意筋が激しく蠕動性に収縮し、周期的、間欠的もすくは発作的に生じる差し込むような痛み。胃腸、胆嚢管、膵管、尿管、子宮、卵管に由来)に対してブチルスコポラミン、胆道疾患、尿管結石にはNSAIDsが用いられる

例)

・アセリオ® 静注 300~1000㎎/回

・ペンタゾシン(ソセゴン®) 筋注 15㎎

・ブスコパン® 筋注 20~40㎎

・ジクロフェナクナトリウム(ボルタレン®)坐剤50㎎

 

 

外科医コール適応基準

1.病歴で間欠的疝痛が、持続痛に変わった場合

2.ブスコパン、アセトアミノフェンで腹痛が軽減しない場合(ソセゴンまで必要な場合)

3.体温、白血球数、CRP、LDH、CKが高値、または経過を追って上昇傾向の場合

4.触診で1か所だけに顕著な圧痛や腹膜刺激症状がある場合

5.開腹手術歴のない腸閉塞

6.大腸腸閉塞

7.身体所見は異常がないのに、患者がひどい痛みを訴える時(血管炎や上腸間膜動脈塞栓症の可能性あり)

 

急性腹症に対する緊急造影CT検査の原則

適応

6時間以上続く強い腹痛に考慮

・非特異的腹痛+発熱or 白血球減少

 

原則は造影!

腹痛の評価でCTを撮影するときは基本的に造影する

(単純CTで感度が高いのは尿管結石くらい)

 

腎機能障害時のCT検査方針

Cr≧1.5㎎/dLの時の造影剤腎症のオッズ比4.10(95%CI:2.26ー7.42)

・超音波までは30点、単純CTは70点、造影CTは90点と考える。単純CTでもある程度緊急手術の判断は可能である。腎機能障害がある時は、単純CTまで撮影した後に外科医に相談し、造影を行うかの判断は外科医に判断を委ねる。

 

造影CT撮影の手順(造影剤腎症への対処)

① まずはeGFRによるリスク判断

 

eGFR・CCrの計算 | 日本腎臓病薬物療法学会

 

eGFR≧60で、かつ進行する腎障害なし:予防処置なしに撮影可能

30≦eGFR<60で、かつ進行する腎障害なし:造影剤腎症予防を実施したうえで撮影

 

② ERでの造影剤腎症予防

造影CT撮影前:

・生食 3mL/kgを1時間ペースで点滴

造影CT撮影後:

・生食 1.5mL/㎏を4~6時間ペースで点滴

 

 

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