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脂質異常症:診断基準、リスク管理チャート、治療

脂質異常症の診断基準

(日本動脈硬化学会編:動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版. 2017 p26;日本動脈硬化学会, 東京より改変)

 

 

 

non-HDLコレステロール

計算式:

(総コレステロール)-(HDLコレステロール)

 

・non-HDLコレステロールの中にはカイロミクロン、small dense LDL、レムナント、それとLDLコレステロール等が含まれ、nonHDLコレステロールは、本物の動脈硬化惹起、また動脈硬化を促進するコレステロールといわれている。

・最近、ガイドラインでもLDLコレステロールに次ぐような重要な指標として取り上げられてきている。

・LDLコレステロールの測定は個々の検査メーカーがそれぞれの測定値を出しており、必ずしもそれが統一されたものではなく、ばらつきがある。そのためLDLコレステロール値は「フリードワルド式」で算出される。

・しかし、中性脂肪が400㎎/㎗を超えた場合には、このフリードワルドの式を使うことができない。

・中性脂肪が400㎎/dL以上の高中性脂肪検体や食後採血検体の指標として使われる
(中性脂肪が400mg/㎗以上の異常高値になるとLDLコレステロールが正確に測定できないため)
LDL-C、TGは食事の影響を受けるため、空腹時に測らないと正確な値の出ない場合がある。一方、TC、HDL-Cは食事の影響がほとんどないため、non-HDLコレステロールは空腹時かどうかに左右されずに測定できる。

 

冠動脈疾患発症予測 脂質管理目標値設定ツール(吹田(すいた)スコア)

 

※ 冠動脈疾患の既往がない「糖尿病」「慢性腎臓病」「非心原生脳梗塞」「末梢動脈疾患」のいずれかがあれば、「高リスク」として管理(LDL-C<120㎎/dL)

それらの疾患がない場合:

1次予防におけるリスク判定「吹田スコア」

冠動脈疾患発症確率と脂質管理目標値」を求めるアプリ

(40~74歳が適応)

日本動脈硬化学会-公式サイト-

 

簡易版リスク評価

 

 

 

 

参考:脳心血管予防に関する包括的リスク管理チャート2019(日本内科学会)

関連学会のガイドラインが総合的にまとめられている

https://www.naika.or.jp/jsim_wp/wp-content/uploads/2019/05/269e80132a367889638e36044f0b5fa6.pdf

 

治療目標

 

 

1次予防:

・低リスク:LDL-C<160㎎/dL

・中リスク:LDL-C<140㎎/dL

・高リスク:LDL-C<120㎎/dL

 

2次予防:

LDL-C<100㎎/dL

 

※2次予防症例の中でも、「家族性高コレステロール血症」「急性冠症候群」、「糖尿病高リスク病態(非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、慢性腎臓病、メタボリックシンドローム、主要危険因子の重複、喫煙)」の場合はLDL-C<70、TG<100が目標となる。

薬物療法の適応

※絶対的適応
・冠動脈疾患の既往
・LDL-C>190㎎/dLで家族性高コレステロール血症が疑われる場合

 

※それ以外では、危険因子に応じたリスク分類(吹田スコア)に基づきLDL-Cの目標値を定めた上で薬物療法の適応を考慮する。

 

高齢者の脂質異常管理

前期高齢者(65~74歳)

・前期高齢者の脂質異常症の管理目標値は「動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017」に従って成人と同様に設定し、LDLC については同じく LDL-C 管理目標設定フローチャートを使用してリスクを算出する。
・薬物治療について,前期高齢者では基本的には成人と同様に対応する.

後期高齢者

・スタチンによる後期高齢者の一次予防に関するエビデンスは不十分。

・「動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017 年版」では,
「スタチンは後期高齢者における二次予防において心血管イベント発症リスクを低下させる」と記載されている。
・後期高齢者の「一次予防」に対してスタチンを使用する是非については「主治医の判断」に委ねられている。
・85歳以上では、LDL-Cが心血管イベントのリスクにならなかったとの研究がある
(The cardiovasucular health study)
・より高齢になるにつれて複数の疾患を有し,多剤を服用することが多くなるため,副作用の発現などリスク・ベネフィットを考慮しての判断が求められる.

高TG血症

・小腸から分泌されるカイロミクロン(CM)、肝臓から分泌されるVLDL、およびこれらが代謝された結果生じるレムナント(CMレムナント、VLDLレムナント)が増加した病態。
・重度高TG血症(>1000)は急性膵炎のリスクになり、マイルドな高TG血症は動脈硬化のリスクとなる。

専門医に相談するべき患者

・TG>500~1000㎎/dLの患者
・原発性高CM血症の疑いがある場合
 幼小児期などの若年発症
 薬剤治療抵抗性の持続する重度高TG血症
 高CM血症に特徴的な身体所見(乳び血清、発疹性黄色腫、網膜脂血症、肝脾腫)
 繰り返す腹痛や膵炎

治療

2次性要因を合併する場合は、まずその要因の治療を行う。
(糖尿病、甲状腺機能低下症、薬剤性など)
※薬剤性:エストロゲン、ステロイド、利尿薬、βブロッカー、SSRI、など
薬剤
・第1選択はフィブラート系
例)
ベサトールSR(100~200㎎) 1回1錠、1日1~2回
・不飽和脂肪酸、ニコチン酸誘導体は効果は弱い
例)
エパデールSカプセル 1日1800~2700㎎ 2~3回に分服
※ 高LDL-C血症に合併する場合
・スタチンでLDL-Cを目標値まで低下させた後、不飽和脂肪酸(エパデールSカプセル®)を併用する
それでもTG高値が続く場合はフィブラート系を併用する。

生活指導

▶ 禁煙

▶ 体重管理

・定期的に体重測定する

・BMI<25の適正体重を維持、減量する

・肥満者には-5%の減量を勧める

 

▶ 飲酒(参照:アルコール(飲酒の適正量、依存の診断))
  特に中性脂肪が高い場合:
・エタノール換算で25g/日以下
・アルコ―ルはエタノール換算で25g/日以下
2.5ドリンク、1.h25単位(ビール中瓶1本、日本酒1号、ワイン2杯)

▶ 食事管理

・適切なエネルギー量、栄養素をバランスよく摂取

・脂質エネルギー比を30%以下に

・乳製品や動物性脂肪を減らし、オリーブオイルや魚などに置き換え、野菜を増やす

(飽和脂肪酸、コレステロール、トランス脂肪酸を控え、飽和脂肪酸のエネルギー比を7%以下に)

・不飽和脂肪酸、食物線維の摂取を増やす

ナッツ類(不飽和脂肪酸と線維が多い)1日67gでLDL10.2㎎/dL減少

・塩分摂取量<6g/日
・食物線維20g/日以上(玄米、小麦、トウモロコシ)

▶ 運動療法

・中等度(3メッツ)以上の有酸素運動

・習慣的に毎日30分以上

 

運動療法(FITT)

<原則>

・中等度(3メッツ)以上の有酸素運動を

・習慣的に毎日30分以上

 

<FITT>
・F(frequency:頻度)
できれば毎日、少なくとも週3~5日
・I(intensity:強度)
中等度以上の運動(最大酸素摂取量の50%前後、心拍数100~120/分(50歳以降では100回/分以内)
・T(time:時間)
1回あたり30分以上(週150分以上)
・T(type:種類)
有酸素運動(ジョギング、水泳、サイクリング)

【非運動性活動性熱産生(non-exercise activity thermogenesis:NEAT)】

・運動以外の身体活動で消費されるエネルギー
・座位で過ごす時間を減らし、立位の時間を増やす
・エレベーターではなく階段を使う
・自転車や徒歩で通勤する、等

 

 

 

 

薬物療法の原則

1・高LDL-C血症の第一選択はスタチン

・アトルバスタチン(リピトール®) 10㎎ 1日1回、最大20㎎まで

・ロスバスタチン(クレストール®) 2.5㎎ 1日1回、最大10㎎まで

 

2.スタチン単独で十分管理できない場合は下記を併用

・小腸コレステロールトランスポーター阻害薬(エゼチミブ:ゼチーア®)
・陰イオン交換樹脂(クエストラン、コレバイン)

例)アトルバスタチン20㎎+エゼチミブ(ゼチーア)10㎎

 

3.高LDL-C血症に高TG血症を合併する場合
・スタチンでLDL-Cを目標値まで低下させた後、ω3系高純度EPA製剤(エパデールSカプセル®)を併用す
例)
エパデールSカプセル 1日1800~2700㎎ 2~3回に分服
それでもTG高値が続く場合はフィブラート系を併用する。
例)
ベサトールSR(100~200㎎) 1回1錠、1日1~2回

 

4.TG≧500㎎/dLの場合

・急性膵炎のリスクが高いため、薬物療法を考慮する

・フィブラート系
例)ベサトールSR(200)2T 2×朝夕

 

 

【スタチン使用の効果、注意点】
・心血管イベント抑制効果は2~3割
・筋症出現時は筋症発症が少ないフルバスタチン(ローコール)、プラバスタチン(メバロチン)への変更や隔日投与に変更を考慮
・腎機能障害による用量調整は、アトルバスタチン(リピトール)、フルバスタチン(ローコール)では不要、他は調整必要。

 

 

 

 

  総合診療 2019年 9月号 特集 “ヤブ化”を防ぐ!「外来診療」基本のき

 

 

 

 

 

 

 

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